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Montant souhaité : ou

Durée en mois du crédit :

But du prêt

     Voiture/moto neuve
        Prix d'achat - Tvac :
        Acompte :
        Modèle et marque du véhicule :
        mois/année de construction :
        Nom du vendeur :
       Adresse vendeur :
       Code postal :
       Localité :

     Voiture d'occasion
        Prix d'achat :
        mois/année de construction :
        Acompte :

     But immobilier prouvé (rénovation, travaux habitation,...)

     Tous motifs et regroupements

Autre (préciser)

INFORMATIONS GENERALES

Demandeur

Conjoint ou co-demandeur (aval)

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Prénom
N° carte d'identité
N° registre national
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Date de naissance
Etat civil
Statut Professionnel
Employeur
depuis
Adresse empl
CP empl.
Localité empl.

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Statut Professionnel
Employeur
depuis
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CP empl.
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Adresse et n°		Téléphone 1 (ou GSM)
Code postal		Téléphone 2
Localité		Téléphone bureau

Revenus mensuels nets (€)

Travail
Allocation de chômage
Pensions
Locatifs actuels
Locatifs futurs
Autres revenus

Travail
Allocation de chômage
Pensions
Locatifs actuels
Locatifs futurs
Autres revenus

Revenus d'indépendant (€)

Activité
depuis

Imposable
TVA N°

Charges mensuelles (€)

Charges totales
Précisez le détail des charges : crédits, pensions, ...

Avez-vous eu des problèmes financiers ? Si oui, quand ? auprès de quel organisme ?... expliquez brièvement :

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Prêts en cours (€)

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